福州医保按病种付费增至100个 哪些病种会入选？

海峡都市报记者 刘世泉

关注理由 按病种付费，遏制“过度医疗”，为老百姓省钱！昨日，海都记者从福州市医保中心获悉，截至10月底，该中心实现按病种付费的病种数大幅提升，从年初的25个增至100个。

据介绍，按病种付费是指，科学制定每个病种的定额偿付标准，医保中心跟定点医疗机构结算时，无论单个病例的医疗费用是高于还是低于定额，都只按定额支付。这项改革的目的是增强定点医疗机构控费意识，遏制过度医疗。

哪些病种会入选 定额标准如何算

不少市民很关心，哪些病种会被纳入按病种付费目录。

据了解，福州市医保中心结合临床实际运行情况，选择临床常见路径清晰、病情比较单一，且并发症较少、诊断明确的病种，并与定点医疗机构、专家等协商、论证。今年初选择了25个病种先行开展试点，例如人工全髋关节置换术等；今年10月底，纳入目录的病种数增至100个。

每个病种的定额标准，又是如何算出的？

据了解，医保中心会通过医保信息系统，调取每个病种近3年的就诊人数、医疗费用等历史数据，共计135000个病例，以这些病例的医保费用作为单病种定额标准测算的主要依据，剔除影响值后，测算出各病种在不同等级医疗机构单病种付费指标的基本值。

41家医院分三档 定额标准也不同

“不同等级的医院，医疗水平、设备不同，看病费用也有差距。”福州市医保中心工作人员表示，该中心综合考量不同等级定点医疗机构的就诊人数、服务量、医院自身发展等因素，将开展单病种付费的41家医院划分为三个档次，每个档次的定额标准也不同。

其中，以省立医院为主的6家医院划为第一档，以省人民医院为主的17家医院划为第二档，以福州市第六医院为主的18家医院划为第三档。第一档医疗机构，大部分病种就诊费用明显高于第二、第三档。

增强医院控费意识 为患者省钱

“推广按病种结算，目的是遏制过度医疗，为患者省钱！”上述工作人员介绍，以阑尾炎切除术（开放式）为例，三甲医院的付费标准是8300元，市民就诊完毕，无论金额是否超出8300元，医保中心都将按8300元的标准与医院结算，市民医保报销的金额则不变。

“低于付费标准的差额，医院挣了；高于付费标准的差额，医院自己承担。”该人员表示，此举将增强定点医疗机构的控费意识，防止医保费用过度增长、过度医疗现象的出现。

标准非“一刀切” 个别病例也可调整

“同一种病，20岁的患者与80岁的患者，诊疗费用很可能不同，如果按同一个付费标准计算，是否有失公允？”对于按病种付费，不少市民存在类似疑问。

对此，福建医科大学的郑振教授介绍，“这属于一个统筹的问题，医保部门在确定额度时，会调取近几年的病例，根据这些样本，测算出付费标准。当样本足够大时，取平均值作为付费标准，比较合理。”

如果付费标准固定，医院为盈利，是否会出现“挑病人”的现象？郑振认为，医院可通过平衡不同患者之间的收支，保证盈利，“样本数越大，标准越科学。医院在可以盈利的情况下，就不会挑病人”。

此外，福州市医保中心工作人员也表示，单病种指标的确定，不是完全的“一刀切”，个别费用偏离较大的病例，根据其病例严重程度，可不按单病种结算。此外，年度内，根据价格指数、医保基金支付能力等相关政策变化，还会对单病种的付费标准进行调整。

医生滥开“大处方”或被医保“拒付”

为提高医保基金的使用效率，此次改革还将进一步提高医生的门诊费用。“此前，主任医师的门诊费用为7元，目前已提至25元，下一步还将继续提高门诊费用。”上述工作人员表示，此举可保证医生的收入，减少拿回扣、开“大处方”的现象。同时，增加的门诊诊查费由医保基金直接支付，不增加市民的负担。

据了解，此前我省还发布通知，从明年开始，对我省药品耗材供货生产企业、医保定点医疗机构、医保医师等执行“黑名单”制度。当医生存在滥开“大处方”等行为时，将被列入“黑名单”，医保拒绝支付费用。

“让医生管好手中的笔。”上述人员还表示，每个病种都有其清晰的路径，医生如果为了省钱不按路径给患者诊治，也将被列入“黑名单”。

此外，医保中心还将对医生的治疗情况进行患者满意度评价，对不合格的医生将进行相应处罚。