福州：门诊医保报销门槛降至800元

根据省医保局统一部署，全省统一调整政策，1日起市政府办公厅出台的《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》正式实施。《办法》通过“一升一降”功能转换，改进职工医保个人账户计入办法，减少个人账户划拨，增加的统筹基金用于提高职工医保门诊共济保障水平，完善职工医保门诊共济保障机制。

“门诊共济将提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。”市医保局有关负责人表示，此次新政有3个比较明显的变化，对职工医保门诊共济的增强保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等作了明确要求。

变化一：

调整个人账户划拨

【文件直击】在职职工根据缴费工资基数个人缴纳的2%继续划入个人账户；单位缴纳划入个人账户的部分自2022年3月起减半划入，2023年底后不再划入个人账户，全部计入统筹基金。退休人员2022年3月起按本人养老金的3.5%划入个人账户，2023年底后改为按改革当年基本养老金平均水平的2.5%定额划入。

【政策解读】有群众担心改革后的个人账户会减少，影响待遇。市医保局有关负责人表示，个人缴费部分都划入个人账户，仍然归个人所有，权益没变；单位缴费部分都划入统筹基金，不再划入个人账户，回归医保统筹基金。

“它带来最直观的好处就是门诊待遇水平提高了，以后我们门诊看病医保可以报销更多。”该负责人表示，如果把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那就没有共济保障作用，而且仅靠个人积累是有限的，社会积累才能更大范围地解决大家的治疗需求。减少了部分，并不意味着你的保障会损失，而是放到了统筹基金的大池子里。

本月起，个人账户划拨和门诊待遇政策联动实施，逐步调整，2023年底全部统筹区实现改革目标。其中，在职职工2022年3月起个人账户单位缴费部分划拨比例先降低50%，2023年12月底前单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户；退休人员2022年3月起个人账户划拨比例先降低1个百分点，2023年12月底前改为按定额划入。

变化二：

提高普通门诊待遇

【文件直击】福州市职工医保普通门诊起付标准由1500元降低为800元，年度最高支付限额由10000元提高至20000元，在职人员统筹基金支付比例由60%提高至75%、退休人员由70%提高至80%。同时，为了更好地促进分级诊疗制度的建立，职工医保普通门诊待遇适当向基层医疗机构倾斜，在基层医疗机构就诊的报销增加10个百分点，在职职工和退休职工报销比例分别达到85%、90%。在医保定点的基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹和门诊特殊病种均不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付。

【政策解读】新政鼓励引导到基层医疗机构就医，那么参保人员在基层就医有哪些利好政策呢？

市医保局有关负责人表示，普通门诊待遇适当向基层倾斜，在基层医疗机构就诊的报销增加10个百分点；在医保定点的基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹和门诊特殊病种均不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付。

变化三：

提高门诊特殊病种待遇

【文件直击】规范门诊特殊病种种类，统一设置29个门诊特殊病种。最高支付限额方面，除高血压、糖尿病由4500元提高至6000元外，类风湿性关节炎等5个病种由4000元~8000元提高到与住院合并计算。其余特殊病种保持不变，支付比例保持不变。

【政策解读】新政施行后，家人也可以用对方的医保账户买药和看病吗？具体如何操作？

市医保局有关负责人表示，2020年7月1日起，我市推广个人账户家庭共济。我市职工医保参保状态正常的参保人可通过闽政通APP、“福州市医疗保障局”微信小程序创建家庭共济账户。加入的家庭成员（创建者的父母、配偶、子女）可以凭借社保卡、医保电子凭证等载体，在省内各统筹区的定点医药机构使用共济账户资金。被邀请加入的家庭成员应属于我省基本医疗保险（包括职工医保和城乡居民医保）的参保对象。

个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。（记者 林晗）