厦门发布医保监管新政 12种违规行为被重点监控

原标题：厦门发布医保监管新政 12种违规行为将被纳入监控范围

厦门网讯 据厦门日报消息，参保人存在转借社保卡、倒卖由基金支付的药品等12种行为的，将被纳入监控范围，除了限点就医，还有可能被追究刑责。记者从厦门市医保中心获悉，我市医保监管新政今天发布，通过分类管理的方式，进一步确保医保基金的安全。

据统计，目前我市共有725家定点医疗机构、1317家定点药店，357万余名参保人。

对评估合格的定点医药机构，新政将依据其功能定位签订分类服务协议，实行分类管理。同时，新政首次引入“医保规划”，对定点医药机构布局、参保人群需求、基金支撑能力和业务经办能力进行评估，明确经办机构成立专家咨询委员会，对本市基本医疗保险运行情况进行分析，提出定点医药机构规划建议。

另外，新政还细化了违规行为及处理措施:定点医药机构存在将美容、养生、保健等非医保项目纳入基本医疗保险基金支付、超范围诊疗等22种行为，需限期整改，连续12个月内因违规被限期整改累计达3次等10种行为，予以解除服务协议；医保服务人员存在不按规定核验社保卡、将医保服务权限转由他人使用等22种行为，将被信用记分并暂停相应时限的医保服务权限；参保人存在转借社保卡、倒卖由基金支付的药品等12种行为的，将被纳入一级监控范围，限点就医，期限一年。一级监控期间，参保人再次发生违规行为的，暂停其刷卡结算医药费用，并纳入二级监控，期限为3年。以上行为涉嫌违法的，将移送至司法部门追究其刑责。

【12种违规行为】

(一)将本人社保卡转借、转让、转送、抵押、出租给他人使用，或者将本人的医保待遇转让给他人；

(二)伪造或冒用他人社保卡为自己或第三人结算医药费用；

(三)倒卖、转让、交换由医保基金支付的药品、诊疗项目、器械等；

(四)隐瞒、编造病史，伪造、篡改诊疗凭证就医，骗取医保待遇；

(五)提供虚假医疗文书、医疗费票据，骗取医保待遇；

(六)超量或重复配购药品等；

(七)串换医保项目、空刷社保卡；

(八)待遇发生变更或丧失医保资格，未按规定办理变更、注销手续；

(九)通过采用提供虚假证明材料等方式参加基本医疗保险；

(十)采用逼迫等手段获取不当的医保服务；

(十一)将应由工伤保险基金或第三人支付的医药费用转为基本医疗保险基金支付；

(十二)其他造成基本医疗保险基金损失的行为。

【案例】

门诊部存押社保卡，空刷套取医保基金

同安某门诊部位置偏远，但门诊医疗费用一直居高不下。医保检查人员对其进行突击检查，现场搜查到几十张社保卡。经查，这几十张卡是距离该门诊部较远的同安某村村民所有。该门诊部通过存押社保卡，空刷套取医保基金。

“影子”医生跨时空执业，口令转借他人

湖里某门诊部的一中医科女医生正在休产假，可是检查人员发现，该医生的处方仍然像雪片一样开出来。检查人员突击检查其诊室，发现一名根本无行医资质、号称是她徒弟的人员正在开单签名。原来，根本不在现场的这位“影子”医生将其医保服务口令转借他人使用，不断产生医疗费用。

阿婆竟是“卡头”，收集社保卡开药倒卖

60多岁的女子，经常拎着一个环保袋出入于几个医院或门诊部之间，在多个诊室就诊后，然后到药房取大量的药品回家。经调查，该女子环保袋里装的都是社保卡，多达十几张，她以物质利益为诱惑，通过支付月租费或刷卡额分成返还等形式，租借从亲朋好友处收集来的社保卡，开药倒卖。