宁德市进一步规范意外伤害的认定与管理

原标题：宁德市进一步规范意外伤害的认定与管理

记者18日从宁德市医保局获悉，《宁德市基本医疗保险意外伤害认定管理暂行办法》将于2019年3月1日起正式实施，进一步规范意外伤害的认定与管理。

意外伤害（简称外伤）是指参保人员在日常生活中受到的意外的、偶然的、不可预见的原因对身体造成的非疾病性伤害。该办法适用于因发生外伤在定点医疗机构就医，以及因外伤造成的危重病抢救到非定点医疗机构就医的我市基本医保参保人员。

7种情形属于基本医保可支付的外伤范围。具体为：参保人在没有违反法律法规，且没有第三方责任人的情况下发生外伤；参保人从事不存在雇佣关系的作业或生产，导致意外致伤且无责任单位和责任人的；参保人因患精神疾病（精神分裂症、重度抑郁症等）自杀、自残或过量服药引起中毒的（经精神病专科医院出具加盖医院公章的诊断证明及病历原件）；参保人因一氧化碳中毒、农药中毒、个人或群体性食物中毒且无第三方责任单位或责任人的（除自杀、自残外）；参保人患外伤首次住院后，认定为可纳入医保报销的，出院后出现术后感染（非医疗事故导致）和康复理疗、取出内固定材料等后续治疗的医疗费用；参保人发生未遭受突发外力伤害的病理性骨折、慢性劳损引起的组织损伤等情况的；其他符合基本医保支付范围的外伤。

9种情形不属于基本医保支付的外伤范围。醉酒、吸毒或因受酒精、毒品、管制药物（遵医嘱用药除外）的影响而导致外伤；因违反道路交通安全法而导致外伤；因违反治安管理法等法律法规的违法行为导致外伤；应当由第三方承担的外伤医疗费用；应当由工伤保险基金承担的外伤医疗费用；应当由公共卫生负担的外伤医疗费用;在境外（含港、澳、台）发生的医疗费用；因自残、自杀行为导致的外伤（精神病患者除外）；国家、省、市规定的其他不能纳入基本医保支付范围的外伤。

外伤认定机构按参保人员不同参保种类确定。城镇职工参保人员在全市二级及二级以上定点医疗机构就医，外伤认定由所在医院医保科负责；在全市二级以下（包括民营）定点医疗机构就医，外伤认定由就医所在地医保管理部负责；在宁德市统筹区外定点医疗机构就医，由参保地医保管理部负责。城乡居民参保人员外伤认定工作，由经办我市城乡居民基本医保业务的城乡居民医保服务中心统一负责。

需要注意的是，参保人员发生外伤，须在入院3个工作日内向外伤认定机构提出外伤申请并提供相应申请材料。（闽东日报记者 陈薇）