福建银保监局联合省医保局、省金融监管局出台关于规范定制型商业医疗保险发展的指导意见

2020年以来，福建银保监局辖内部分保险机构先后推出“榕城保”“福惠保”“八闽保”“莆仙保”“三明普惠医联保”等定制型商业医疗保险产品（以下简称定制医疗保险），在发挥商业健康保险作用、提升基本医保参保人员保障水平方面取得了初步成效。为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中关于加快发展商业健康保险、促进多层次医疗保障体系发展的要求，进一步推动我省辖区定制医疗保险规范发展，实现与基本医保的有效衔接补充，降低参保群众就医负担，切实增强人民群众幸福感、获得感、安全感，福建银保监局会同省医保局、省金融监管局研究制定了《关于规范定制型商业医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（以下简称《指导意见》）。

《指导意见》明确了辖区定制医疗保险规范发展的总体思路和坚持普惠型、衔接性、市场化、可持续的基本原则。普惠性方面，要求面向全体基本医保参保人员、覆盖投保群体广泛、保障水平适度、投保理赔便捷、价格适应大众支付能力。衔接性方面，要求衔接补充基本医保，重点保障基本医保政策范围内个人自付较高的费用及政策范围外的费用，突出保大病、保重病、保目录外的特点。市场化方面，要求遵循商业健康保险经营规律，以风险可控、保本微利为运营导向，实行市场化运作，反对恶性竞争和无序发展。可持续方面，要求保险机构在产品的设计开发和管理方面严格遵守监管制度，基于基本医保和大病保险等有关数据，做好保障方案制定，并根据实际赔付经验，对产品定价进行回溯、分析，适时调整费率或保障方案。

《指导意见》结合福建实际，明确了定制医疗保险发展的相关支持政策。在产品开发方面，各级医保部门为保险机构开展产品设计等工作提供必要的数据支持。在产品投保方面，允许使用医保个人账户资金购买，或使用个人账户资金设立家庭共济账户为家庭共济成员购买；鼓励通过政府便民服务平台和保险机构服务平台（包括APP或微信公众号等），全面实施“线上参保”。在理赔服务方面，医保部门将符合保障重特大疾病和罕见病要求的合规产品的赔付与医保结算系统有效对接，探索“一站式”结算。在宣传推广方面，各级相关部门可根据职责为合规定制医疗保险产品的宣传推广提供支持。在助力以惠促融方面，鼓励在闽的港澳台同胞投保定制医疗保险。各经营保险机构在投保、服务、理赔等方面对包括港澳台同胞在内的所有参保人采取同等标准。

《指导意见》在《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》基础上，进一步明确辖区保险机构开展定制医疗保险业务的规范要求。主要包括，保险机构应完善定制医疗保险与基本医保的数据联动，提升承保、理赔、健康管理等服务能力；应坚持名实相符、准确规范的宣传，不得进行虚假、夸大、误导宣传，应强化基本医保的基础支撑性作用，不得贬损基本医保；要对定制医疗保险业务进行审慎评估，增强风险控制能力，强化对合作的保险中介机构、第三方平台的管控等。

下一步，福建银保监局将按照《指导意见》要求，会同省医保局、省金融监管局共同引导推动辖区定制医疗保险规范发展，进一步促进其有效发挥作用，满足人民群众多层次、多样化的医疗保障需求。